肿瘤的一线、二线和三线治疗有什么区别

晚期肿瘤患者的治疗会是一个漫长的过程，所谓一线二线和三线治疗，其实指的是治疗方案的选择和应用顺序。

指的是诊断以后的首轮治疗，这种情况下所选的治疗方案是效果最好、副作用最小的方案。对于敏感肿瘤，争取通过一线治疗方案达到完全缓解。

比如：治疗小细胞肺癌的EP方案，这就是经典的一线治疗方案，近30年没有变过，这组治疗，可以使大部分的小细胞肺癌得到控制，甚至是使肿瘤病灶完全消失。

指的是一线治疗后，患者再次出现肿瘤进展后的治疗，这时的肿瘤已经对一线治疗方案耐药，所以会换另一组抗癌机理不同的方案，这就是二线治疗。

和一线相比，二线治疗方案或者是疗效劣于一线，或者是副作用偏大，或者是价格偏高等。还以小细胞肺癌为例：一线EP方案治疗失败后，二线推荐的治疗方案是拓扑替康，这也是经典的二线推荐。

指的是二线治疗失败后，再次换用其它方案的治疗。一般到三线时，可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了。

总之，一线治疗是最重要的治疗，也直接决定着患者的生存预后，因为随着肿瘤对一线治疗的耐药，后线治疗的效果会越来越差，患者的身体状况也会大不如前。至于怎么选择一线二线药物，小编只能告知您参考诊疗指南进行选择。

以结直肠癌为例看一下一二线方案

结直肠癌确诊后，医生一般都会建议每位患有转移性结直肠癌（mCRC）的患者进行基因检测，以确定疾病中的亚组，因为这些信息可能会预测治疗预后。

需要进行检测的基因有：

MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK

看见这么多种类的药物，到底该如何选择，如何搭配联合使用效果最好呢？

一线治疗

在用药前，医生一定会看一下基因检测结果。如果基因检测报告显示：没有RAS 或者BRAF基因突变的话，则推荐选用化疗联合抗EGFR靶向药治疗。一般建议抗EGFR靶向药一定要在一线使用，因为后线使用的话，效果会大打折扣。

这个治疗效果如果不佳，则换一个化疗联合抗血管生成抑制剂，常用的是贝伐单抗。

若患者不适合用抗EGFR靶向药，那就直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。

在以上方案都没有效果的情况下，则换另一个化疗方案，同时换另一个抗血管生成抑制剂。

结直肠癌的化学通常选择多药联合，医生根据患者实际情况进行组合搭配，一般常用的有：

FOLFOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）或FOLFIRI（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康），或联合西妥昔单抗（推荐用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者）

CapeOx（卡培他滨、奥沙利铂）、FOLFOX或FOLFIRI，或联合贝伐珠单抗

FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂）

二线治疗

在二线治疗中，我们有不同的抗血管生成抑制剂可以选择。

在一线时，我们就会选用贝伐单抗联合化疗，如果治疗无效的话，可以换一个化疗方案，继续选用贝伐单抗。当然，也可以在换一个化疗方案的同时换另一个靶向药，换成阿柏西普，或者是雷莫芦单抗。

三线及后线治疗

结直肠癌一线和二线的药物方案选择，通常是一些比较标准的化疗药和靶向药。

从三线治疗开始是属于后线治疗。后线治疗方案可以使用一些刚刚问世的口服化疗药，包括TAS-102，还有S-1（替吉奥）、瑞格菲尼或者一些免疫疗法，如派姆单抗（MSI-H）。

TAS-102

TAS-102这个口服的化疗药，是trifluridine（一种核苷代谢抑制剂）和tipiracil（一种胸苷磷酸化酶抑制剂）的组合产品。

替吉奥

S-1（替吉奥）也是一种口服化疗药，属于氟尿嘧啶衍生物类；

瑞戈非尼

瑞格菲尼是一种口服的抗血管生成靶向药。瑞戈非尼对于治疗肠癌的效果很好，能够明显的延长肠癌患者的总生存期。

免疫治疗

如果患者经基因检测发现MSI-H的话，可以考虑使用免疫疗法。只想用单药就可以考虑使用派姆单抗，对于MSI-H的结直肠癌患者，派姆单抗有50%的机会率缩小肿瘤。

除了单药免疫治疗外，也可以考虑结合不同的免疫疗法，例如使用Nivolumab（纳武单抗）和Ipilimumab（伊匹单抗）联合，缩小肿瘤的机会是55%。

单用派姆单抗、纳武单抗联合伊匹单抗均已经获得FDA批准，用于MSI-H的结直肠癌患者的后续治疗，数据是比较成熟的。

拉罗替尼

拉罗替尼是一种强效、口服、选择性原肌球蛋白激酶抑制剂，作用于TRKB、TRKB、和 TRKC 激酶，2018年11月获批于多达17种癌症，其中就包括结直肠癌，但需要检测出NTRK1/2/3基因融合突变，所以拉罗替尼也是后续治疗的一种选择。

后线的治疗效果通常没有一线和二线治疗那么明显，但是也可以延长存活期。所以，如果我们可以选用不同的后线治疗方案，不同的药物轮换着使用，也可以延长寿命。

不耐受化疗肿么办？

另外，结直肠癌患者的预后因素必须要考虑，就是会影响治疗效果的情况，主要影响因素有：癌细胞远端转移、原发灶的位置、基因突变特征、之前用药的反应及时间间隔、患者的虚弱程度，都会影响治疗效果及药物方案的选择。

特别是身体比较虚弱，无法承担化疗副作用的患者，用药方案该怎么选择？

一般建议如下：

①单一靶向药治疗，如无RAS基因突变，可选择西妥昔单抗或者帕尼单抗

②抗血管生成抑制剂不可以单一使用，必须要结合化疗一起使用，因此可以选择副作用小的化疗药联合靶向治疗，如伊立替康+贝伐单抗（或者西妥昔单抗）

③单药免疫治疗，如MSI-H，选择派姆单抗

通过以上的讲解以及案例，是不是一目了然了呢，对于肿瘤病人来说，通常会根据病人病期、状态、承受能力等进行一线二线三线治疗方案的选择，这个还是要跟自己的主治医生多沟通。