肿瘤脑转移，如何规范诊疗？2张表整理中外指南异同！

肿瘤脑转移一直是临床诊疗的难点，而手术和放疗是脑转移瘤的标准治疗。

2021年，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了《中枢神经系统转移性肿瘤诊疗指南》^[1]，这是中国首个系统性的关于脑转移瘤的诊治指南。

在此之前，国外的欧洲神经肿瘤学会（EANO）以及美国临床肿瘤学会（ASCO）已经连续多年发布了脑转移瘤的诊治指南。EANO联合欧洲肿瘤内科学会（ESMO），ASCO联合美国神经肿瘤学会（SNO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）也都在2021年更新了脑转移瘤的指南^[2,3]。2022年2月，ASTRO更新了脑转移瘤放射治疗的指南^[4]。

本文通过对比近期国内外发布的脑转移瘤诊治指南，阐述这些指南在手术和放疗上的差异以及共同点，为临床医生提供一定的参考意见。

表1: 手术治疗的异同

1.手术目的：获取组织学诊断及分子诊断；缓解颅内压，降低脑疝风险；提高局部控制率（I 级推荐）。

2.手术适应症：其他部位无法取得组织的脑转移瘤；脑内病灶影像学表现不典型；脑转移瘤导致颅内压增高，有脑疝倾向（I 级推荐）。

3.手术禁忌症：

4.手术定位：

5.切除方式：整块切除（I 级推荐）。

6.脑功能保护：术中电生理监测、清醒开颅手术（II 级推荐）。

1.当影像学怀疑脑转移瘤且有如下情况（之一）可考虑手术以明确诊断：a. 原发病灶诊断不清；b. 颅内多发转移灶；c. 原发病灶很少发生脑转移或原发病灶分子特征的改变会影响治疗方案的制定（EANO: III 级推荐, 证据等级：C；ESMO: IV 级推荐，证据等级：B）。

2.当脑转移瘤病灶大于或者等于1个时，手术可以很好控制全身系统性疾病；手术切除的范围与脑转移瘤局部控制相关（EANO：I 级推荐，证据等级：A；ESMO：II 级推荐，证据等级：A）。

3.多发性脑转移瘤也可考虑手术切除（EANO: IV级推荐, 证据等级：C; ESMO: V, 证据等级：C）。

4.需要类固醇治疗的患者是免疫检查点抑制剂治疗的候选者，这些患者也可考虑手术治疗（EANO：III 级推荐, 证据等级：n/a；ESMO：IV 级推荐, 证据等级：B）。

5.当出现颅内压升高的急性症状时应考虑手术（EANO：III级推荐，证据等级：C；ESMO：IV 级推荐，证据等级：B）。

6.术后48小时内应该进行MRI检查以评估手术切除的程度（EANO：IV级推荐，证据等级：C；ESMO：V 级推荐，证据等级：C）。

1.当有如下情况（之一）患者可从手术中获益：a. 患者怀疑为脑转移瘤且原发病灶诊断不清；b. 脑转移病灶较大。患有多发性脑转移瘤和/或无法控制的系统性疾病的患者不太可能从手术中获益，除非其他系统性的疾病通过其他措施可以被控制（证据质量：混合；推荐等级：中推荐）。

2.当考虑手术切除时，对是否整块切除或者部分切除没有统一的推荐意见（证据质量：低；推荐等级：无）。

表2: 放疗的异同

一、预期寿命≥3个月的脑转移瘤患者

1.单发且肿瘤直径>3-4cm，易切除的行WBRT+手术（I级推荐，1A类）、手术+SRS（III级推荐，2B类）；不易切除的行WBRT（III级推荐，2B类）。

2.单发且肿瘤直径≤3-4cm，易切除的行SRS或WBRT+SRS或WBRT+手术（I级推荐，1A类）；未手术或者术后残留的患者，行WBRT+SRS或者SRS（I级推荐，1A类）。

3.多发且所有病灶直径≤3-4cm者，行SRS或WBRT+SRS（I级推荐，1A类）或WBRT（I级推荐，2A类）或手术+WBRT（III级推荐，2B类）。

二、预期寿命<3个月的脑转移瘤患者，无论单发还是多发，行姑息治疗或姑息治疗+WBRT（III级推荐，2B类）。

三、对于SRS和手术都不可行或者不适用的脑转移瘤患者

1.卡氏评分KPS（Karnofsky，KPS）≥60，预期寿命<4个月者，行海马回避的WBRT（I级推荐，2A类）或WBRT（II级推荐，2A类）；KPS≥60且预期寿命≥4个月者，行海马回避的WBRT+美金刚辅助治疗6个月或海马回避的WBRT（I级推荐，2A类）。

2.KPS<60且伴颅内症状者，行WBRT；KPS<60且无颅内症状者，行全身治疗或者支持治疗（I级推荐）。

1.对于病灶数量有限（1-4个病灶）的脑转移瘤患者，建议采用立体定向放射外科（SRS）治疗（EANO：I级推荐，证据等级：A；ESMO：I级推荐，证据等级：A）。

2.对于病灶数量较多（4-10个病灶）以及肿瘤体积小于15ml的脑转移瘤患者，可考虑采用SRS治疗（EANO：II 级推荐，证据等级：B；ESMO：II 级推荐，证据等级：B）。

3.对于部分或者完整切除病灶的脑转移瘤患者，建议术后对瘤腔进行SRS治疗（EANO：I 级推荐，证据等级：A；ESMO：I级推荐，证据等级：A）。

4.不推荐肿瘤切除术后或者SRS后行全脑放疗（WBRT）（EANO：I 级推荐，证据等级：A；ESMO：I 级推荐，证据等级：E）。

5.对于不适合行SRS的多发性脑转移瘤患者，可以考虑行WBRT，但要综合考虑患者的神经功能症状、肿瘤大小、肿瘤数量、肿瘤位置以及中枢神经系统活性药物的选择等因素（EANO：III 级推荐，证据等级：B；ESMO：III 级推荐，证据等级：B）。

6.对于不适合行SRS和全身功能状态评分（PS）差的多发性脑转移瘤患者，应该行支持治疗，但不应行WBRT（EANO：I级推荐，证据等级：B；ESMO：I级推荐，证据等级：B）。

7.推荐预防性脑放疗（PCI）用于对放化疗完全缓解的局限期和广泛期的小细胞肺癌（EANO：I级推荐，证据等级：A；ESMO：I级推荐，证据等级：A）。

1.对于美国东部肿瘤协作组（ECOG）PS评分在0-2分以及不超过4个病灶的脑转移瘤患者，推荐SRS治疗（证据质量：高；推荐等级：强）。

2.对于PS评分在0-2分以及5-10个病灶的脑转移瘤患者，有条件性地推荐SRS治疗（证据质量：低；推荐等级：有条件性的）。

3.对于肿瘤直径小于2cm的完整脑转移瘤患者，推荐单次SRS的照射剂量为2000-2400 cGy/dose（证据质量：中；推荐等级：强）。

4.对于肿瘤直径在 ≥2 及<3 cm 之间的完整脑转移瘤患者，推荐单次 SRS 的剂量为1800 cGy，多次 SRS的剂量为2700 cGy 分 3 次或 3000 cGy分5次（证据质量：低；推荐等级：有条件性的）。

5.对于肿瘤直径在 ≥3 及<4cm 之间的完整脑转移瘤患者，有条件性地推荐多次SRS的剂量为2700 cGy 分 3 次或 3000 cGy分5次（证据质量：低；推荐等级：有条件性的）。

6.对于肿瘤直径大于4cm的完整脑转移瘤患者，有条件性地推荐手术治疗；对于无法手术的患者，多次SRS比单次SRS疗效更优（证据质量：低；推荐等级：有条件性的）。

7.对于有症状的脑转移瘤患者，推荐优先进行局部治疗，再到全身治疗（证据质量：低；推荐等级：强）。

8.对于无症状并且适合全身治疗的脑转移瘤患者，有条件性地推荐以患者为中心的多学科协作来决定是否推迟局部治疗（证据质量：专家意见；推荐等级：有条件性的）。

9.对于术后的脑转移瘤患者，推荐SRS或者WBRT来控制颅内病灶（证据质量：高；推荐等级：强）。

10.对于术后的脑转移瘤患者，推荐SRS优于WBRT来保留患者神经认知功能以及生活质量（证据质量：中；推荐等级：强）。

11.对于有计划行手术治疗的脑转移瘤患者，有条件性地推荐术前SRS来替代术后SRS（证据质量：低；推荐等级：有条件的）。

12.对于预后较好而且不适合手术或者SRS的脑转移瘤患者，推荐WBRT作为初始治疗方案，且进行WBRT时要避免照射到海马（证据质量：高；推荐等级：强）。

13.对于预后较好且行WBRT的脑转移瘤患者，推荐加用美金刚（证据质量：低；推荐等级：强）。

14.对于预后较好的局限脑转移瘤患者，不推荐在SRS治疗上增加WBRT（证据质量：高；推荐等级：强）。

15.对于预后不良的脑转移瘤患者，推荐早期进行姑息治疗（证据质量：中；推荐等级：强）。

参考文献：

[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中枢神经系统转移性肿瘤诊疗指南2021[M].北京：人民卫生出版社，2021: 1-118.

[2] Rhun E L ,  Guckenberger M ,  Smits M , et al. EANO–ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours – ScienceDirect[J]. Annals of Oncology, 2021.

[3] Vogelbaum M A ,  Brown P D ,  Hans M , et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline[J]. Neuro-Oncology, 2021.

[4] Vinai Gondi, Glenn Bauman, Lisa Bradfield, et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline[J]. Practical Radiation Oncology, 2022