怎么评估恶性肿瘤的严重程度？

不同的疾病，其严重程度不同。即使患者罹患同一种病，严重程度的差别也可以极其巨大。比如新冠肺炎，轻型新冠肺炎经常无需处理即可自愈，危重型新冠肺炎经常意味着极大的危险、即使治愈也可能有后遗症长期存在。恶性肿瘤确诊后，第一件事就是区分严重程度，目前和肿瘤预后最相关的就是两个要素：1.病理类型；2.肿瘤分期。（当然，确诊的时候病理类型已经知道了。）

恶性肿瘤的发展有一个过程，肿瘤细胞会逐渐增大、向周围侵犯、出现淋巴结转移和远处转移，并继续加重直到患者死亡，其实是一个连续性过程。但我们需要人为地划分这个连续性过程，区分成数个不同的分期阶段，才可以对肿瘤进行更好的描述、归类和统计。

经过多年的研究，医学已经建立了模型来区分肿瘤的严重程度，目前最权威和最常用的是AJCC（美国癌症联合委员会，American Joint Committee On Cancer）的分期手册，通常把恶性肿瘤患者分为I期、II期、III期和IV期，每个分期有时依据类型不同还会继续划分，比如结肠癌的III期就有IIIA、IIIB和IIIC，2021年使用的是AJCC第8版，为什么是第8版？因为恶性肿瘤分期的方式也是在不断地进行修订和更新。

那么肿瘤分期是依据什么划分的呢？怎么把恶性肿瘤划分为I、II、III、IV期？

通常是肿瘤的T、N和M。T是指肿瘤原发部位的侵犯严重程度，N是指淋巴结转移的严重程度，M是指有无远处转移。（看似非常之简单，但实际操作中，相当复杂、存在很多的问题，非常考验医生的水准）。要评判TNM的I、II、III、IV期，初诊时最重要的是进行影像学检查，主要是CT、核磁和PET-CT等检查。

以胃癌患者为例，医生已经做了胃镜确诊胃癌，但是胃镜只是能在内镜下看见肿瘤的大小和形态、有无出血，无法准确的评估肿瘤的严重程度，三个要素（T、N、M）都无法判断准确。最多是内镜下看见胃癌的范围巨大，推测很可能已经出现多发淋巴结转移或远处转移，仅仅是推测。因此，我们需要更准确的评估严重程度，需要做胸部CT平扫和腹盆腔增强CT（有时加上超声内镜和锁骨上淋巴结B超），这样可以更好地判断肿瘤的范围，有没有淋巴结转移和远处转移，才能初步判断TNM分期。但要注意，这叫临床的TNM分期，也就是通过影像学判断的TNM，不一定准确，经常会和肿瘤术后的病理TNM分期有差别。

另外，不同的肿瘤需要做的评估检查并不相同，这是依据肿瘤的转移特点来决定的。比如肺癌非常容易出现骨转移和脑转移，因此要求确诊后不仅要做胸腹部增强CT，还要完善头颅核磁和骨扫描检查。但对于胃肠癌，因为复发转移最常见的是在腹腔内比如肝脏和腹膜，通常只需要做腹盆腔增强CT和胸部CT即可，不需要做骨扫描和头颅核磁（除非有相关症状）。所以不同的肿瘤确诊后，完善的检查通常并不一致。

最后总结：确诊恶性肿瘤之后，需要尽快依据肿瘤的病理类型做对应的CT、核磁或者PET-CT等检查来判断恶性肿瘤的严重程度，也就是AJCC的临床肿瘤分期，看属于I期、II期、III期还是IV期，之后才能决定合适的治疗方式。

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