走在抗肿瘤药分级“排头”的广东，会成为各省“抄作业”的对象吗？
毒副作用大、上市未满三年、月均费超过1.5万元……一大批抗肿瘤创新药物被列入限用名单，非三级医疗机构、非高级职称医师们将被限制处方权。
7月27日，广东省药学会下发《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见》（简称《意见》），成为首个响应国家卫健委对抗肿瘤药物分级的号召，或将影响每一位肿瘤医生。
这一文件影响和意义何在？医生、患者和药企三方，对此有何回应？请看本文详解。
《意见》将抗肿瘤药物划分为限制使用级和普通使用级。其中最让医生们关注的内容，莫过于78个被列入限制管理级的抗肿瘤药物有哪些？
具体药物可参考《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理限制使用级参考清单》，详见下方二维码。
被限制的78个药，总得来说分为四类：毒副作用大；上市未满三年；月均费超过1.5万元以及免疫治疗类。具体划分标准如图：
图2：《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见》对抗肿瘤药的划分
究竟哪类医师有限制使用级抗肿瘤药物处方权？《意见》的建议总结如下：
抗肿瘤药物相关医师需定期接受培训和考核，合格后才能被授予处方权；
两类医师有制定和更改处方权限：主任、副主任医师和三年以上、五年临床肿瘤诊疗工作的主治医师。
未按照规定开具抗肿瘤药物超3次的医师，将被限制处方权。
首次抗肿瘤药物治疗方案由三级医疗机构制订并实施首次治疗；
图3、4：《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见》对处方权的规定
尽管《意见》发布机构是广东省药学会这一学术团体，发布内容也多处写有“建议”字样，看似无强制效力。但深挖《意见》发布背景与制定机构，就会发现其意义可能不仅限于“建议”，影响力不仅限于广东“一省”。
广东省此次出台的《意见》，并非“空降”，2018年到2020年国家卫健委连发多个规范文件，显示了我国对抗肿瘤药物规范化管理的重视程度（如表1）。
表1：近年来抗肿瘤药物临床应用规范化主要文件和内容对比
对《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》（下称《办法》），国家卫健委曾出台过解读文件，指出希望进一步强调药物的循证使用，重视药物治疗方案的规范制订，降低肿瘤患者用药负担，加强抗肿瘤药物的临床使用管理，提高合理用药水平。系列指导文件背后的趋势和意义从中解读中可见一斑。
梳理发现，国家卫健委12月发布的《办法》第十条指出：开展肿瘤诊疗服务的二级以上医疗机构，应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗肿瘤药物管理工作组。
今年2月份，广东省卫健委官网在转发上述《办法》时，曾明确表态：“我委委托广东省药事管理与药物治疗学委员会指导全省医疗机构抗肿瘤药物临床应用管理工作。”
而本次《意见》的制定机构，就是广东省药事管理与药物治疗学委员会。因此，《意见》或许不仅是“建议”，而是对全广东省医疗机构抗肿瘤药物临床应用的指导。
《办法》第四十七条提出，各省级卫生健康行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，指导辖区内医疗机构制订抗肿瘤药物分级管理目录。目前其他省市的“进度条”，依然停留在转发国家卫健委《办法》，公示国家48个限制级抗肿瘤药物清单的状况下。
而广东这份《意见》，是地方最先响应国家卫健委号召，制定出的抗肿瘤药物分级管理文件。未来其他省市是否会出台进一步跟进方案？广东省《意见》是否会成为其他省市“标杆”？值得期待。
分析对比发现，广东省发布的《意见》不仅对“限制使用级”抗肿瘤药物划分了更明确更具体的标准，列出了包含78个抗肿瘤药物的详细参考《清单》，而且在处方权资格的规定上，也比《办法》更详细。相较于《办法》的宏观指导，广东省《意见》更有利于各医疗机构落地推进执行。
相较于此前，《意见》中定期培训考核和处方权受限，似乎都增加了医生们的工作量，对此医生怎么看呢？
广东某三甲医院肿瘤科医师张达（化名）告诉记者，《意见》出台前两个月，他们科已收到相关培训通知，完成了抗肿瘤药物临床应用知识培训学习和考核。
他坦言，这些年来，由于医疗发展不均衡、恶性肿瘤难治愈、新药新疗法频出、诊疗跟不上前沿等多种复杂原因，抗肿瘤药物无指征使用、临床用药管理不规范的情况确实存在。“虽然工作量有增加一点，如果能通过落实《意见》逐渐解决这些问题，我认为付出精力定期培训是有必要。”
南方医科大学南方医院肿瘤科主任医师尤长宣教授分析道，全球很多国家拥有相对系统的抗肿瘤药物院内使用全流程管理，并会配套医保政策、药物目录以及保险条例。目前我们国家出台多种《意见》、《办法》，是在逐步完善体系，填补这一领域的空白。
“我个人认为，从药物经济学角度考虑，限制价格昂贵、经济负担重的抗肿瘤药物有必要。恶性肿瘤患者一般需要长期治疗，在经济条件有限的情况下，如果前期大量使用昂贵抗肿瘤药，可能会导致部分平价抗肿瘤药使用空间被挤占，令患者经济负担过大，不利于全程治疗，国家医保负担也将随之加重，造成多种不利局面。
部分免疫治疗类药物之所以被列入限制级，推测可能原因是：目前的免疫治疗属于广谱抗癌疗法，在国外获批的适应证较多，其应用范围比较广泛，需加以限制以免滥用。此外，普遍认为，临床应用未满三年的创新抗肿瘤药物，仍需更大样本量的远期随访数据，以证明其药物疗效和安全性。”
广州肿瘤患者查宁（化名）说，目前限制级肿瘤药物，不在他的日常用药范围内，影响不大。34岁的卵巢癌患者吴冰（化名）表示：“既然出台了此类建议，想必经过了多层综合考虑。我的治疗周期长，希望用性价比高、禁忌证少的药。”
另有部分恶性肿瘤患者以及家属担心，新型抗肿瘤药物受限后，一旦治疗过程中确实需要某种药物，会不会出现用不上的问题。
对此，尤长宣教授解释说，部分抗肿瘤药物纳入限制级名单，属于规范医疗机构临床用药行为，肿瘤患者不必担心治疗会因此受限。当确实需要超药品说明书用药时，在患者知情同意的情况下，经医院相关部门申请并备案后，也可使用。
“短期受限，长期有益，在规范化用药方面，我们药企和医疗机构、患者的利益是一致的。”医药行业资深人士艾达（化名）这样总结文件对医药行业的影响。
对抗肿瘤药物企业的短期影响，将表现在三方面，一是未来1-2年内创新型抗肿瘤药物销售额将有所降低，二是由于“研发-回报”周期拉长，药企对抗肿瘤新药研发投入上将更谨慎，三是药企将高度关注产品上市使用后的安全性、有效性等方面。
不过他认为，从长远来看，这样的政策对整个医药行业的可持续发展是有利的。这话如何理解呢？他举了个例子：很多药企在抗肿瘤药物研发上的方向相似，有同类型药物的药企们，实际上构成了“风险共同体”。这意味着，如果一家药企研发的药物出问题，也会连带其他同类型药物丧失市场信任，相较于短期利益，药企更担心这样的“一损俱损”，而新药上市应用的前三年风险无疑更高。
未来会有更多药企为适应管理，加入到提高自我标准的队伍中，长此以往有利于形成良好‘市场生态环境’。
参考文献：
[1]广东省药学会.广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见[J/OL].今日药学:1-6[2021-07-28].http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1650.R.20210728.0948.002.html.
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