恶性肿瘤晚期发生这个症状，是患者生命流失的讯号！恶性胸腹水应该怎样治疗？

文章来源：基因药物汇

我国现存癌症患者数量近1800万，其中合并腹腔转移或已经发生了恶性胸水、腹水的患者，占比接近20%。

部分主要原发部位在胸腹腔内的癌种，如腹膜癌、肺癌、卵巢癌、肝癌等，发展至晚期出现恶性胸腹水的风险非常高，部分癌种甚至可以达到60%以上。

因此，如何改善这一症状、迅速而有效地缓解患者的痛苦，成为了提升晚期癌症患者生活质量的重点之一。

一篇2020年6月发布于Nature上的研究，对比了腹腔内存在转移的癌细胞的胃癌患者，采用单独手术治疗及在手术后联合化疗两种方案治疗后的生存情况。

研究显示，仅接受手术治疗的腹腔转移胃癌患者，中位无病生存期为6.98个月，中位总生存期12.11个月；而在手术基础上联合了化疗的患者，中位无病生存期为11.63个月，中位总生存期为25.50个月。

很显然，当癌症患者腹腔内存在转移的癌细胞时，如果不进行有针对性的治疗（比如化疗），患者的生存率将大打折扣。

胸腔或腹腔内出现转移的癌细胞，是患者发生癌性胸腹水（又称恶性胸腹水）最主要的原因。而癌性胸腹水又是各类癌症发生胸腹腔转移之后最主要的症状表现。

癌性胸腹水的性质为渗出液，因癌细胞转移至胸膜或腹膜造成血管通透性增加、液体主动渗出至胸腔或腹腔而导致。

肿瘤病灶血管与腹水的生成

癌性渗出液有蛋白质含量高、血细胞含量多的特点，甚至呈现为血性胸腹水。因此，大量胸腹水的癌症患者，通常会伴有白蛋白低、红白血细胞低等症状表现，健康状态严重下降，免疫能力迅速降低。

而癌症患者体内营养物质严重消耗、发生低蛋白血症后，血浆胶体渗透压降低，又会进一步导致血管内成分漏出至血管外；加之癌栓或肿块压迫等原因，晚期癌症患者的胸腹水症状更加严重。

恶性胸腹水造成的痛苦非常严重，经常有医生说，一旦引流过一次，患者就很难再忍受大量胸腹水蓄积压迫的痛苦了，不得不反复频繁引流。

轻度的胸腹水通常不易察觉，但严重的胸腹水会导致难以忍受的疼痛。胸水严重时，患者发生胸痛、呼吸急促甚至呼吸困难、咳嗽；严重的腹水可能导致渐进性腹部沉重、腹胀、压迫以及气短等，非常痛苦。

目前，临床上治疗胸腹水患者的方案很多，主要包括两种方向：一种是对症治疗缓解患者痛苦，一种是对因治疗减轻导致胸腹水的疾病。

癌性胸腹水是患者的疾病发展至晚期的标志之一，也是影响晚期患者生活质量的主要因素之一。其治疗的主要目的是在不引起血管内容量不足的情况下，控制积液量、缓解患者呼吸困难及疼痛，进而延长患者生存期、提高生活质量。但如果处理不当，甚至可能造成感染乃至循环衰竭等严重并发症，危及患者生命。

利尿剂直接作用于肾脏，通过抑制肾小管对于水、钠的重吸收，促进电解质与水的排泄，使尿量增多。钠的排泄量增加，血管内外达到负钠平衡，能够减少患者的胸腹水量。

但利尿剂并非一定能缓解患者的症状，根据文献报道，利尿剂治疗恶性腹水的缓解率仅约44%左右。

使用利尿剂常见的不良反应包括低钠血症、低钾血症、高尿酸血症等，因此在治疗过程中必须重点关注患者的电解质和尿素水平，避免发生电解质紊乱。部分药物可能造成肝毒性，不适用于部分晚期肝癌患者。

引流是癌性胸腹水最主要的局部外科治疗手段之一，主要分为穿刺抽液引流和留置引流管引流两种方式。引流后患者的积液症状能够迅速改善，显著缓解患者的痛苦，因此也是缓解症状最有效、最直接的方式。

但单纯采用抽液治疗仅改善症状，并不能控制患者疾病，通常会在1~3天内复发，治标不治本。且反复抽液或长期引流会导致患者蛋白质大量流失，同时增加腔内感染或气胸等其它并发症的风险，因此必须配合其它治疗手段，对患者疾病进行控制或治疗。

胸腹腔内药物治疗包括化疗、硬化剂、生物制剂治疗等。在治疗方式方面，如热灌注化疗等手段也能够提升局部药物治疗的疗效。

化疗是晚期癌症最重要的治疗手段之一，同样也是癌性胸腹水患者不可或缺的治疗方式。与全身用药的方案相比，局部注射的化疗方案能够更有针对性地提高患者局部的药物浓度，在增强疗效的同时减轻毒性反应。通过杀伤癌细胞、控制癌症的发展，可以减少胸腹水的生成，因此与利尿剂治疗和局部引流等方式相比，胸腹腔内化疗更具备“治本”的效果。

局部化疗的药物通常应根据患者的原发病灶类型及药物敏感性综合考虑决定。目前临床上常用的化疗药物包括顺铂、卡铂、奥沙利铂、紫杉醇、表柔比星等，其缓解率通常在40%~60%左右，患者的治疗需求仍高度未满足。

针对这一治疗领域，许多新药都仍然处于临床研究的阶段。如我国自主研发的化疗创新药物SCB-313主要用于治疗癌性胸腹水，利用蛋白质三聚体化技术，靶向激活依赖三聚体功能结构的癌细胞凋亡TRAIL信号通路，能够达到引起癌细胞死亡的效果。

目前，这款新药正在招募需进行穿刺引流的恶性腹水，或需引流以缓解呼吸症状的恶性胸水，或原发性和继发性恶性腹膜癌患者。

除化疗以外，胸腹腔内药物治疗还包括免疫治疗等，通常采用干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等免疫治疗药物，能够在诱导免疫效应、发挥抗癌作用的同时，减轻对机体的刺激，避免骨髓抑制和消化道毒副反应等。

TILs是肿瘤浸润性淋巴细胞的缩写，指一类能够向肿瘤组织迁移的淋巴细胞。与普通的淋巴细胞相比，这些细胞对癌细胞的识别能力更强，距离“杀伤癌细胞”的目标更近一步。

单一机构的研究显示，从肿瘤病灶分离出的淋巴细胞中有超过60%能够识别癌细胞，而从血液中分理出的淋巴细胞，能够有效识别癌细胞的比例不到0.5%。

但癌细胞及肿瘤病灶内存在一些特殊的机制及环境，抑制了这部分淋巴细胞的杀伤功能。在大多数的病灶内，即使已经有一部分淋巴细胞成功地“深入敌营”，也不能组织起对癌细胞真正有效的攻击。

采用从胸腹水中分理出的淋巴细胞进行扩增与培养，并使用这些细胞进行治疗，得到的疗效显著超过从血液中提取的淋巴细胞。

目前，TILs治疗各类实体瘤的临床试验已经取得了不错的疗效。根据2020年AACR会议上，美国莫菲特癌症研究中心公开的Ⅰ期临床研究结果，使用TILs治疗已经接受过PD-1抑制剂治疗后病情仍持续进展的晚期非小细胞肺癌患者，整体缓解率仍然达到了25%（3/12），其中17%（2/12）的患者达到了临床完全缓解。

从胸腹水中分离的淋巴细胞并进行扩增的成功率较高，因此通过TILs治疗的成功案例也比较多。这些试验多为单机构小型试验，取得了比较好的结果。

除了对胸腹水这一症状的治疗，晚期癌症患者还应当重视对于晚期癌症的全身治疗。除此以外，患者可以在医生的指导下选择一些能够辅助改善健康水平的药物或食物。如在专业医生的指导下使用香菇多糖、胸腺五肽等有增强免疫能力效果的保健品或药物，并限制每日液体输入量，并增加每日饮食中高质量蛋白质的摄入等。

对于一些胸腹水严重、身体状况极差的患者，也应当在医生指导下考虑补充白蛋白等。

中医治疗也是一个非常有潜力的方向，在临床实际应用中取得了一定的效果，得到了越来越多医生与患者的接受和认可。目前中医在治疗癌症方面的发展非常迅速，我们期待更多可靠的研究结果公布，为患者带来更多治疗选择。

总得来说，尽管有各种各样的全身及局部治疗方案，癌性胸腹水的治疗仍然是临床上一个亟待深入研究的重点方向。

当然，不论采用何种方案，患者积极配合治疗才是发挥出最好的治疗效果的关键。希望每位患者都能找到更适合自己的治疗方式，减轻痛苦、延长生存期！