新医保执行，“骨保护神药”降幅达80%，惠及更多患者

3月1日，2020年医保目录正式落地，安加维®（地舒单抗注射液）这款“骨保护神药”，执行医保新价格。

年前根据国家公布的2020年医保目录，地舒单抗成功入选，用于不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤适应症进入医保目录，进一步减轻骨巨细胞瘤患者的经济负担，在降价后的基础上还能便宜几百块。用于实体瘤骨转移患者和多发性骨髓瘤患者中骨相关事件的预防这个适应症虽然未纳入医保报销，但也可以获益于这次降价。

骨骼是除肺和肝脏外，恶性肿瘤最常见的转移部位，约70%-80%的恶性肿瘤患者最终会发生骨转移, 特别是肺癌，乳腺癌，前列腺癌，甲状腺癌和肾癌特别容易发生，占所有骨转移瘤中的80%^[1]。

一旦发生骨转移，坚持常规的抗肿瘤治疗固然重要，患者还必须及时启动骨保护治疗，以延缓骨转移引发的首次和随后的骨相关事件(SREs)。关键研究表明，骨转移确诊后3个月以内启动预防治疗的患者SRE发生率仅4%，3个月以后启动治疗的发生率是42.3%，两者相差10倍^[2]。

长久以来，以唑来膦酸为代表的双膦酸盐都是治疗骨转移骨损害的标准治疗。自从地舒单抗去年上市后，为骨相关事件预防领域又添一利器，这一格局也被打破。为何称地舒单抗为骨保护神药？它与唑来膦酸有何区别，足以能撼动前辈的位置？

疗效突出

 

地舒单抗是国内首个且唯一骨靶向药，能更好地预防骨相关事件的发生。在既往的关键临床数据中，我们不难看出，地舒单抗表现优异，对比唑来膦酸优势多多。

○ 在乳腺癌中，对比唑来膦酸，地舒单抗组首次发生SRE的时间延长了18%，多次SRE的风险降低了23%^[3]。

○ 在前列腺癌中，对比唑来膦酸，地舒单抗组首次发生SRE的时间延长了18%；首次和多次出现SRE的风险降低了18%^[4]。

○ 在肺癌亚组中，对比唑来膦酸，地舒单抗组显著延迟骨并发症时间达6个月，减少首次及随后骨相关事件15%，将所有肺癌患者中位OS显著延长了1.2个月，非小细胞肺癌中位OS延长1.5个月^[5]。

特别值得一提的是，对比唑来膦酸组，地舒单抗组的骨转换指标降低得更明显，有显著临床改善意义的患者比例更高。在乳腺癌、前列腺癌和其他骨转移的实体肿瘤中，骨转化指标-uNTX的升高与疾病进展和不良预后有关，一般骨转移越严重，uNTX水平越高；有临床研究表明，双膦酸盐治疗后仍有部分患者骨转换指标长期中重度以上^[6]。

地舒单抗能改善骨转移后的疼痛。恶性肿瘤的疼痛症状可能会随时间增加而加重。多项研究表明，地舒单抗较唑来膦酸显著延缓中重度疼痛加重时间，并减少阿片类强效止痛药的需求。

安全性良好，不经肾脏代谢

 

唑来膦酸和地舒单抗属于不同类型的药物，双膦酸盐类是化学合成药，地舒单抗是目前国内唯一的单克隆抗体类RANKL抑制剂（生物制剂）， 二者在药物代谢途径方面也有所不同。

唑来膦酸是小分子药物，其在体内的清除，主要以原型经肾脏排泄。长期使用对肾脏负担较大，会损害肾功能，引起急性肾小管坏死等，因而局限了唑来膦酸的使用范围和长期应用。

地舒单抗通过是单克隆抗体类，由网状内皮系统清除，不经过肾脏清除，不会对肾脏造成额外的负担，在安全性上表现良好。有临床试验数据表明，肾功能不同程度受损的患者，（包括接受透析的患者）对地舒单抗的药代动力学和药效学无影响。

用药便捷

 

唑来膦酸和地舒单抗的注射方式也有所不同。

唑来膦酸是静脉滴注，患者滴注时间一般不能低于15分钟。

地舒单抗使用比较方便，只需要皮下注射就可以，28天注射一次。在目前的疫情常态下，地舒单抗安全便捷的治疗方式不需要患者住院治疗，为患者更好的进行全身治疗保驾护航。

独特的作用机制

 

发生骨转移后，骨质的持续性破坏是导致SREs的主要原因，因此，阻断骨吸收是骨保护药的主要作用机制。

唑来膦酸是化学制药，仅作用于破骨细胞，能使破骨细胞的功能受损，并可能进一步导致破骨细胞的凋亡，阻止了骨质的进一步破坏。但不作用于前体，不能阻止前体细胞向破骨细胞进一步分化。

地舒单抗是一种全人源的单克隆抗体，通过高特异性和高亲和力结合RANKL的作用，阻断了RANKL信号通路。地舒单抗既作用于破骨细胞也作用于破骨细胞的前体。也就是说，地舒单抗在阻止破骨细胞的溶骨作用（影响其功能）的同时，还能影响破骨细胞的前体（影响其形成），并影响了破骨细胞的存活。

从机制上不难看出，地舒单抗可以阻断骨吸收，增加骨密度外，从机制上更能达到减少骨质破坏，预防SRE的作用。这点从之前提到多项临床研究数据中也得到了证明，对比唑来膦酸地舒单抗更能延迟首次及多次SRE发生的时间，突出的疗效也得益于它特殊的作用机制。  

去年自地舒单抗上市后，作为国内首个且唯一的骨靶向药，后台很多患者留言想用但被它的价格劝退。感谢国家医保政策，此次医保降价幅度达到80%，惠及了更多骨转移患者，让更多患者有机会用上好药，改善生活质量。

然而小编还是想老话重提，重要的事情说三遍：一旦发现骨转移，要及时用上骨保护药，而且坚持有规律地使用，贯穿疾病始末。

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参考文献：

[1]. 中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组.中国医学前沿杂志。2010；2（2）：65-73.

[2]. Yunpeng Yang, YuxiangMa, et al. Chin J Cancer.2016; 35: 40

[3]. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol2010;28:5132-9.

[4]. FizaziK, Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.

[5]. Henry D, Vadhan-Raj S, Hirsh V, et al. Support Care Cancer2014;22:679-87.

[6]. Coleman.et al. Journal of Clinical Oncology，2005，2003（22）：4925-4935