我们知道，恶性肿瘤生物学特征包括侵袭性生长、远处转移等。癌症的转移主要通过几个步骤完成，首先肿瘤细胞通过局部的基底膜进入血道或淋巴系统，通过循环系统到达全身，之后在局部定植，生长为新的肿瘤病灶。
说到转移癌，很多人都会想到骨转移。骨转移不但发生率高，而且还会给患者带来“难以承受”的痛苦。
虽然，所有恶性肿瘤都有发生骨转移的可能，但发生几率却并不相同。其中发生骨转移几率较高的六种癌症有：
因此，以上六种癌症患者在治疗或生活中，应给予骨骼常规检查的足够重视，癌症手术或治疗后必须严密定期随访检查是否发生癌症骨转移。
Tips：一般癌症术后随访时间是3、6、12、24月。
骨转移的筛查与诊断
是不是真的发生肿瘤骨转移？疼痛并不是评价诊断“金标准”。
骨转移筛查和检查方法主要是依据影像学检查，临床应用中要注意那些是筛选方法，哪些是确诊方法。
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骨放射性核素扫描（ECT）：恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，但不作为转移性骨肿瘤的诊断依据。
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X 平片：检查恶性肿瘤骨转移的常规方法，可以显示骨骼局部的全貌，是骨科必需的检查方法。X 线平片早期诊断骨转移瘤的敏感性低，但由于 X 线检查的影像空间分辨率高，应用范围广泛，操作简便，价格便宜，辐射较小，因此仍然是诊断骨转移的主要检查方法。
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CT：确诊恶性肿瘤骨转移的诊断方法，其诊断的灵敏度高于 X 线平片，可以更好的显示骨结构的破坏。CT 可以确诊某些 ECT 检查阳性而 X 线平片阴性患者的骨转移病灶。对于需要骨活检的病灶，CT 引导下病变处穿刺活检，可以提高骨转移病灶穿刺活检部位的准确性及操作的安全性。
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磁共振成像：目前诊断骨转移林敏度和特异度均较高的诊断方法。其显示骨髓腔内早期转移灶有特殊优势。由于影像学检查确诊骨转移的可靠指标骨破坏，而 MRI 检查不是判断骨破坏的可靠方法，因此，对于 MRI 用于骨转移的确诊存在争议。
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PET-CT：PET-CT 可以较灵敏的显示骨髓微转移灶，早期诊断骨转移病变。PET-CT 可以同时检查全身器官、淋巴结以及软组织，以全面评估肿瘤病变范围。PET-CT 诊断骨转移及全面评估肿瘤病情有特殊优势，但费用昂贵。
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骨活检：病理学是诊断肿瘤骨转移的金标准，但不是所有的骨转移瘤患者均需要骨活检。明确的癌症诊断合并影像学典型的多发骨破坏，骨转移瘤的诊断就可以确定。
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骨代谢生化指标：是近年来探索用于骨转移诊断及病情监测的新方法。反映溶骨性骨代谢生化指标：I 型胶原碳端肽、I 型胶原氮端肽等。反映成骨性骨代谢生化指标：骨特异性碱性磷酸酶、总碱性磷酸酶等。
诊断要点
ECT 是初步诊断骨转移的筛选方法，进一步确诊尚需要根据情况选择 X 线平片、MR 扫描或者 CT 等方法，必要时还可以考虑骨活检。
1. 经组织病理学或者细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤骨转移。
2. 骨病灶经 X 线平片，或 MR 扫描，或 CT，或 PET-CT 检查证实骨破坏，并诊断为恶性肿瘤骨转移。
以往认为癌症发生骨转移意味着“判死刑”，患者和医生们往往消极等待、放弃或姑息性处理。现在越来越多证据表明，癌症即使发生骨转移也可以通过积极治疗取得很好疗效，或可带瘤生存，延长生命。
临床治疗骨转移主要以“平衡阻断”疗法为主，一方面治疗原位癌和转移癌，另一方面修复受损骨细胞，并阻断破骨细胞对正常骨质的溶骨性破坏，“攻补兼施”！
目前对于各种癌症发生骨转移有很多方法治疗，如脊柱骨转移肿瘤切除内固定、四肢骨转移肿瘤刮除内固定、四肢骨转移肿瘤切除假体重建、局部放疗、骨改良药物、靶向药物、化疗等。
欧洲肿瘤学会关于癌症患者骨健康的指南(2014年)建议：“一旦诊断出骨转移，就开始使用骨靶向药物”。指南推荐的骨改良药物有唑来磷酸（骨转针）和地舒单抗(Denosumab)，在减少和延迟骨相关事件SRE显示出较好的疗效和便捷性。
在2020年NCCN指南中，唑来磷酸和地舒单抗同样被推荐用于乳腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌骨转移的治疗。
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唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物，由于和骨有高度的亲和力，能够比癌细胞优先到达骨代谢的部位，到达骨转移部位后，会和破骨细胞结合，抑制破骨细胞的活性，最终抑制破骨细胞介导的骨质重吸收过程，进而改善骨质、减少骨相关事件的发生。
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地舒单抗是一种人免疫球蛋白G2（IgG2）单克隆抗体，是首个精准靶向的RANKL抑制剂，对RANKL具有高特异性和亲和性。RANK 受体信号传导促进了骨质溶解和肿瘤生长。地舒单抗通过与RANKL结合，阻止其激活破骨细胞、破骨细胞前体和破骨细胞样巨细胞表面的RANK，从而达到抑制肿瘤生长和减少骨破坏的目的。地舒单抗在中国已上市。
唑来膦酸VS地舒单抗 该选哪个？
与唑来磷酸相比，地舒单抗在乳腺癌、前列腺癌和其他实体瘤患者可以降低首次SRE风险17%。
在不良反应诸如急性期反应、肾毒性、背痛、下颌骨坏死等方面，地舒单抗（皮下注射120mg）应用于实体瘤也均优于唑来膦酸（静脉注射4mg）
由于双膦酸盐绝大部分在肾脏代谢，所以透析患者中使用二膦酸盐中是禁忌的。而地舒单抗无需根据肾功能调整剂量、延迟治疗或暂停治疗。而且可以覆盖肾功能严重受损、甚至需要透析的患者。
另外，在给药方式上，唑来膦酸(双膦酸盐)的给药方式为静脉给药，而地舒单抗为皮下注射。皮下注射使用更加方便，尤其是在疫情期间，患者不方便来医院输液，可以在院外接受皮下注射。
但从价格上，唑来膦酸属于乙类医保用药，相比地舒单抗来说经济负担要小得多。大家可从自身适应症以及经济能力来选择用药。
好消息是，2020年国家医保目录调整在即，地舒单抗注射液也位列《2020 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》之中，国家医保目录调整工作已进入申报评审阶段，我们期待地舒单抗早日纳入医保，以惠及更多患者。
除了积极治疗，在生活中也要注意对骨骼的营养补充和防护。
1、保证钙的摄入
成年人的推荐钙摄入量是每天 800 毫克，50 岁以上要增加到每天 1000 毫克。我国居民膳食中的钙摄入量平均在 400 毫克左右，所以对于大部分人来说，补 400～600 毫克钙是合适的。
2、保证维生素D的摄入
一般成年人每天 200 IU，60 岁以上老年人推荐 400～800 IU。
适当吃一些动物的肝、蛋黄、海鱼、蘑菇等，添加了维生素 D 的牛奶、豆浆等也不错。别忘了从日光中获得维生素 D——每天至少户外活动半小时。发生维生素 D 不足或缺乏时，需在医生指导下口服维生素 D 制剂。
3、保证蛋白质的摄入
奶制品、鱼类和肉是主要的蛋白质来源，同时常吃大豆及豆制品也是好选择。当然，也不要忘了低盐饮食和戒烟戒酒。不止是吃钙片，在饮食上，要适当吃些鱼类、禽畜肉和蛋类，每天喝上 300 毫升牛奶也是很推荐的。
4、防止病理性骨折
为了预防肌肉萎缩等，应鼓励病人适当下床活动，但要注意避免冲撞，避免穿拖鞋或滑底鞋，不可用力提物或高举物品。
病人有病变疼痛的部位尽量少承受重量，改变体位时动作应缓慢，避免弯腰，以免引起疼痛加剧和病理性骨折的发生。
总之，癌症患者需要明确癌症发生骨转移，并非判死刑或等死，通过骨肿瘤专业医师仔细评估并制定周密的综合治疗方案，是有希望得到良好的治疗并取得好的效果的。
参考文献：
1.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识.
3.ESMO Guidelines Working Group, Coleman R, Body JJ, Aapro M, Hadji P,Herrstedt J. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2014; 25:124–137.
4. Henry DH. Costa L. Goldwasser F. et al. J Clin Oncol 2011;29:1125-32.
5. Henry, D. et al. Support Care Cancer, 2014; Mar22(3):679-87.
6. 2020 NCCN指南.
7.朱晓璐. 实体肿瘤骨髓转移患者的临床病理特征及预后分析[D].吉林大学,2020.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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