在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，大概25%-40%患者属于局限晚期类型。其中75%的局限晚期（III期）NSCLC患者属于不可切除类型。而IIIc期NSCLC患者的5年生存率仅仅在13%左右，所以这部分人群的治疗现状亟待改善。从20世纪70年代至今，III期不可切除的NSCLC患者的治疗方式从单纯放疗逐渐进步到放化疗同步，但是治疗预后依然不容乐观，总生存时间仅仅提高了4个月。
随着PACIFIC研究结果的公布，III期不可切除的NSCLC患者的治疗进入了新时代。临床数据显示，同步放化疗后的III期不可切除NSCLC患者，接受Durvalumab单药维持治疗后，三年生存率可达到57%！而且，Durvalumab单药维持治疗组在随访3年后开始进入平台期。这就意味着大约一半的患者可能有长期生存获益的可能。
给大家分享一则案例，希望局限晚期NSCLC患者能重燃抗癌信心。
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患者就诊情况
基本情况：潘XX，男性，66岁，主诉发现左肺上叶腺癌1月，首次我院就诊时间：2018年8月23日
基线检查
影像学检查：2018.08.23 我院胸腹部增强CT提示左肺上叶分叶状肿物5.8*4.3cm，考虑肺癌；左侧锁骨上、纵隔、双肺门多发淋巴，大者短径约1.1cm。我院支气管镜发现腺癌细胞。头颅增强MRI及骨扫描阴性。
实验室检查 2018.09.15 血常规：WBC 7.3G/L, NEUT 4.68G/L, NEUT% 64.1%, PLT 405G/L。 2018.09.15 肝肾功能：ALT 11U/L, AST 17U/L, TBIL 8.7umol/L，DBIL 3.8umol/L，CRE 63umol/L。 2018.09.15肿瘤标志物：CA125 28.94U/ml, cyfra21-1 2.50ng/ml, NSE 18.86ng/ml, SCC 0.9ng/ml, CEA 3.68ng/ml, ProGRP 51.12pg/ml.
病理活检：2018.09.10 左肺上叶活检：肺非小细胞癌，免疫组化支持腺癌。
免疫组化：CK5/6(-), CK7(1+), NapsinA(2+), P40(-), P63(-), TTF-1(3+), ALK-VentanaD5F3(-), ALK-Neg(-), Ki-67(25%)。
基因检测结果：因组织量不足，故无法行组织基因检测及PD-L1检测。血液基因检测提示KRAS基因第2号外显子p.G12C错义突变，EGFR/ALK/TP53/STK11阴性。
既往史：体健。
体格检查：神清，双侧颈部未触及数枚肿大淋巴结，双肺未闻及明显干湿啰音。心率84次/分，律齐，未及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿； PS 1分
诊断： 左肺上叶腺癌 cT3N3M0 IIIc期 左侧锁骨上淋巴结转移 双侧纵隔及肺门淋巴结转移
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患者治疗过程
2018.09.20至2018.11.19行一线化疗4周期，具体方案为贝伐珠单抗7.5mg/kg+培美曲塞500mg/m2+顺铂75mg /m2 。4周期后疗效评价为PR。
2018.12.27至2019.02.02行放疗，GTV: 影像学可见的左肺上叶肿物；GTVnd：影像学可见的左锁骨上、纵隔4L、7、8区及左肺门肿大淋巴结；PTV：CTV三维外扩0.4cm；PGTV：GTV+GTVnd三维外扩0.5cm，同时勾画正常器官。正常器官实际受量：正常器官受量均在正常限量范围内。放疗计划：6Mv-X VMAT：95%PGTV 60.2Gy/2.15Gy/28f，95%PTV 50.4Gy/1.8Gy/28f。放疗后疗效评价为维持PR。
放疗后，患者出现一级放射性肺炎，对症处理后好转。
2019.05.05患者开始行度伐利尤单抗（Durvalumab）10mg/kg ivgtt Q2W维持治疗至今，共计10个月。治疗期间，该患者主诉咳嗽症状较前缓解，体力状态较前改善。同时，定期复查中，实验室检查结果未见异常，甲状腺功能及心电图检查均正常，影像学结果提示病灶继续缩小，保持稳定状态。
免疫治疗期间影像学评估：
2019.03.01（度伐利尤单抗维持治疗前）胸部平扫CT：左肺上叶肿物，较前缩小，大小约3.5*3.0cm，强化不均，其内空洞影较前略增大，边缘多发毛刺及索条，斜裂胸膜局部凹陷与肿瘤分界不清，左肺新见多发小叶间隔增厚呈高密度斑片、网格影，主要位于左肺尖及下叶背段，考虑放疗后改变。左侧锁骨上、纵隔（2R、4R/L、5、7区）、双肺门多发淋巴结，同前大致相仿，短径约0.8cm。
2019年6月17日（度伐利尤单抗维持治疗3周期后）胸部增强CT：左肺上叶收缩、体积缩小，位于纵隔旁肿物，内含实性肿物，大小约3.3*2.9cm，强化不均，边缘毛糙，周围实变影与肿瘤分界欠清，考虑肿瘤原发灶，由于肺放疗后纤维变、体积缩小、内移所致；肿物左肺多发小叶间隔增厚呈高密度斑片、网格影，主要位于左肺尖及下叶背段，较前减少，考虑放疗后改变。左肺上叶空洞内见气液平面，左侧胸腔少量积液。
2019年9月19日（度伐利尤单抗维持治疗9周期后）胸部增强CT：左肺上叶纵隔旁肿物，现大小约3.2*2.3cm，较前略缩小，强化欠均匀，边界欠清，建议继续追随；左肺散在斑片及实变影，以左肺下叶为著，内见通气支气管影，倾向为放疗后改变。右肺下叶多发淡片影，右肺中叶少许索条影，同前大致相仿。
免疫治疗前后胸部增强CT对比
免疫治疗期间肿瘤标志物变化
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案例总结
本例的遗憾是由于肿瘤组织不够，无法进行PD-L1检测，所以虽然患者Durvalumab治疗获益，但对于后续其他患者的选择所能提供的借鉴意义有限。但从另外一个角度而言，在III期NSCLC化放疗后进行免疫维持治疗时，PD-L1表达似乎不是那么重要。另外，从本例的治疗过程看，轻度的放射后肺损伤似乎也不是免疫治疗的禁忌症，但治疗过程中密切观察是非常必要的。
本例患者为不可手术的局晚期NSCLC在常规化放疗后进行免疫治疗持续获益的典型病例。把该患者详细的治疗过程呈现于此，希望对大家有参考作用。
拓展阅读：
随着PACIFIC研究结果的公布，III期不可切除的NSCLC患者的治疗进入了新时代。这是一项随机双盲的III期对照临床研究，主要纳入接受含铂方案同步放化疗后的III期不可切除NSCLC患者，按照2:1比例随机接受12个月的Durvalumab单药维持（n=476例）及安慰剂（n=237例）治疗。在无病生存时间（progression free survival，PFS）方面，Durvalumab组的中位PFS是16.8月，安慰剂组是5.6月（P＜0.001）。在总生存（overall survival，OS）方面，Durvalumab组尚未达到中位OS，而安慰剂组是29.1个月。而在3年生存率方面，Durvalumab组明显优于安慰剂组（57.0% vs 43.5%）。由此可见Durvalumab单药维持治疗给III期不可切除治疗NSCLC患者带来了明显的生存优势。另外，值得关注的一点是，在生存曲线中，Durvalumab单药维持治疗组在随访3年后开始进入平台期。这就意味着大约一半的患者可能有长期生存获益，但该点需要后期随访数据进一步证实。
本文作者
王燕 教授 主任医师 博士研究生导师 中国医学科学院肿瘤医院内科 中国临床肿瘤学会（CSCO）第二届理事 中国抗癌协会肺癌专业委员会委员 北京肿瘤防治研究会转化医学分委会候任主任委员 北京癌症防治学会肺癌免疫治疗专业委员会副主任委员 北京肿瘤学会肺癌专业委员会副主任委员 北京肿瘤防治研究会肺癌分委会常务委员 中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会常务委员 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常务委员 中国医药质量管理协会细胞治疗质量控制与研究专业委员会常委 中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专业委员会常委 中国老年学学会肿瘤专业委员会肺癌分会常委《中国肺癌杂志》和《英国医学杂志中文版》编委 杨路 中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤内科博士 2018届协和医学院优秀毕业生 以第一作者发表身份两篇SCI文章 第10届老年肿瘤大会论文一等奖 第12届中国肿瘤内科大会优秀论文奖 曾于第17届，第19届及第20届世界肺癌大会（WCLC)，第111届美国癌症研究协会(AACR)年会入选多篇摘要进行壁报展示。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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