万事皆有可能，“不可能”的意思是，“不，可能。”
——奥黛丽赫本
癌症，长久以来被视为绝症，意味着死亡。事实上，随着现代医学的发展和对癌症认知的不断深入，人类面对癌症有了更多更强的武器，从手术、放化疗、靶向药物治疗，到今天的免疫疗法，癌症患者的生存几率得到了极大的提高。
癌症按照发生部位划分，种类繁多。今天我们将目光聚集在黑色素瘤上，一颗小痣竟也能酿成大祸，危及患者生命。近期，我们有幸采访到了中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心副主任，黑色素瘤重磅大咖张晓实教授，听他讲述那些从“死神”手里抢人的故事。
1 我跨过山和大海，也穿过人山人海
2015年的春节刚过，我们门诊刚开，就接到了从重庆赶来的病人女儿求助。患者叫李丽，患了慢性阳光损伤型黑色素瘤，一开始只是在脚后跟，但手术切除后却发生了肺和肝的转移，在国内著名黑色素瘤中心接受了各种肿瘤治疗，用过化疗、用过抗血管生成药物治疗，但均无效，医生判断她剩余的生命不会超过三个月，所以建议她女儿带她回家抓紧时间完成自己未了的心愿。李丽最大的心愿其实是能去环球旅行，看看大好河山，原想着女儿留学回来，自己也到了可以享清福的时候了，没想到却被身上的一颗“黑痣”判了死刑。
李丽的女儿却不肯放弃，将她的病例放在网上求助，国外的专家建议她可以试试免疫治疗，她便找到了我们医院的生物治疗中心寻求帮助。其实当时，帕博利珠单抗也刚刚在美国获批黑色素瘤，除了卡特总统和实验数据，大家都不知道真正的疗效会怎么样，我也非常理解她的心情，大家就决定放手一搏，远程协同重庆的专家共同给李丽用了免疫治疗。治疗效果远远超出了我们的预期，用了两个疗程免疫药物之后，她腿部的包块就消失了，食欲开始慢慢恢复，精神状态也好转了很多。半年左右之后，病灶就已经全部消失了，转移也没有了，接着按照国际指南的建议用满了两年，现在完全就和正常人无异。我们从“死神”手里抢回了李丽。
李丽已经很久没出现在医院过了，但每次都能在朋友圈看到她世界各地打卡的照片。
“我跨过山和大海，也穿过人山人海，但他们不知道，我也曾迈过鬼门关。”——李丽
2
没想到我也能体验一把总统的感觉
也是在2015年，在李丽女儿找到我的两三个月之后，又从深圳来了一个年轻的男性患者，没记错的话，叫做吴剑锋，三十岁出头，是一家证券公司的投资人。他过来我们医院的时候，情况已经比较严重了，黑色素瘤已经从最初的手腕转移到了肺部。最开始发病的地方就是他手腕处的一颗痣，不知不觉地，这个痣开始红肿，逐渐溃烂。一方面是手腕处比较容易观察，另一方面吴先生警觉性也比较高，在他发现手部症状之后不久就去了深圳当地的一家医院，当即就确诊为黑色素瘤了，很快就在手腕处进行了切除手术。不像大部分患者身上的惰性肿瘤，一般首次开刀之后较长时间之后才开始转移，他身上的肿瘤细胞活性很强，第一次手术之后不到半年肿瘤细胞很快就转移到腋窝淋巴结，只能又进行了第二次手术治疗。第二次术后，即使使用了大剂量干扰素和细胞治疗，仍然在半年后又很快转移到了双肺，接受了化疗等一些传统的治疗方式，效果都不大好，情况比较危急。
吴先生之所以让我印象深刻，就在于他面对癌症的理智和乐观。有一次为他治疗的时候，他还笑称自己手腕上的痣是封印。他还年轻，也有见识，在他发现自己得了黑色素瘤这个恶性肿瘤后，在积极接受传统治疗的同时，也在努力寻找国内外先进的治疗方式。自然很快就发现了那时在国外很火的免疫疗法，得知了“总统药”的存在。带着对这个药的了解和疑虑，他找到了我们。
前有李丽用免疫疗法不错的治疗效果，再结合他的病情，我建议他勇敢一试。他也很信任我，我们很快为他制定了个性化的治疗方案。首次前前后后用了五个疗程的帕博利珠单抗，吴先生的病症明显减轻，到2015年8月复查时，CT显示癌症已达到部分缓解（PR）。我们乘胜追击，又继续使用了两个疗程的帕博利珠单抗，到11月再次复查时，肿瘤已完全消失。为了防止复发，吴先生后续一直在维持治疗，情况比较稳定，他也保持着积极良好的心态。记得他是2017年11月最后一次来这里治疗，当时他还不忘打趣自己，“没想到封印打开后是上天让我体验了一把总统的感觉。”
“我曾开玩笑说，我手腕上的痣是上天给我的封印，没想到封印打开后是上天让我体验了一把总统的感觉。”——吴剑锋
3
我走了，我的老伴可怎么办？
2017年，我们医院正式开始了帕博利珠单抗的国内临床试验，接收了第一批黑色素瘤临床试验患者。许多患者都从这次实验中获益了，其中有一个江门的老太太，69岁，叫刘翠玲。
刘老太在2015年8月份由于发现右脚上的黑斑逐渐增大就诊而被确诊为恶性黑色素瘤，前期也经历了多次手术、干扰素辅助治疗、转移再手术、再转移这样一个坎坷的治疗过程。到2017年6月，她和她的家庭为这个病耗尽了所有的财力和精力，而病情仍旧在急剧恶化，她和她的孩子们决定放弃治疗，准备接她回家。患者的丈夫当时找到了我，“张医生，就真的没有希望了吗？她走了，我的日子也没盼头了”。当时医院正在招募临床试验患者，了解了她的情况后，发现正好符合实验标准，我就为她和她的家人详细介绍了试验项目，问她愿不愿意尝试，她没怎么犹豫，就决定参与，随后签了知情同意书。她很幸运地入组了帕博利珠单抗临床治疗试验组，并且免疫疗法也很适合她。
整个治疗持续了两年，共35个用药疗程。6个周期治疗后，刘老太的肿瘤即达到了部分缓解（PR），随着治疗的推进，病人情况显著好转。期间也出现了一些副作用，如皮肤发炎、瘙痒，但是相比放化疗，病人受的罪少了很多，她的老伴也一直在悉心照顾她。到2019年6月实验结束时，病人的病灶已消失不见。到今年4月底最后一次复诊时，患者全身状态良好，没有任何不适症状，完全恢复了正常老年人的生活状态，帕博利珠单抗让她安稳地度过了这三年。我们从“死神”手里抢回了刘老太，可能也救了整个家庭。
“我走了，我的老伴可怎么办？有希望就要尝试，我相信医生。”—— 刘翠玲
问：听您说的故事，几位恶黑患者的治疗效果都很好，能请您给我们介绍下目前恶黑的治疗现状吗？
答：黑色素瘤总体的治疗原则是要尽量手术，我们是以手术为主的综合治疗，能够手术的尽量手术这个是大原则。
当然，目前癌症的治疗手段在不断地发展和进步，近几年癌症治疗已经步入了免疫治疗阶段。在经历传统的放疗、化疗以及靶向药物之后，免疫疗法可以称为癌症治疗的第三次革命，给众多癌症治疗带来了新武器、新希望。黑色素瘤作为最早启动免疫治疗临床研究的领域，在国际和国内已知的研究成果颇多。作为免疫治疗的“先头部队”，黑色素瘤在二线、辅助和新辅助都已经可以用上免疫治疗了。
问：您提到了恶黑是免疫治疗的“先头部队”，目前免疫治疗在恶黑上的应用如何？
答：其实，在手术之后一旦需要用药物治疗，无论是辅助治疗还是转移病人的一线治疗，首选都是PD-1抗体，国外K药已获批从辅助到一线到二线恶黑全程治疗的适应症，再加上联合治疗。国内相关临床试验也在积极开展中，现在看到的一些结果都是很让人激动的。
而且PD-1抗体可以是长期有效的，看国外的经验，很多人如果能够用满两年，很多人是有机会活过五年的。帕博利珠单抗的KEYNOTE-001，KEYNOTE-002和KEYNOTE-006 三项研究的5年随访数据，均体现了长期生存获益和良好的安全性。
问：那对于恶黑患者来说，在选择和使用免疫治疗时，有什么建议吗？
答：其实，当患者选择免疫治疗的时候，就药物的疗效和安全性都要做一些全面的考量。我们知道免疫治疗和化疗或者是其它治疗相比，临床安全性好，副作用较少。病人治疗过程当中相对来说舒适度会好一点，大部分患者的不良反应比较轻微，停药即可控制，但由于很多患者和医生都不了解就忽视了，所以我们一是教育患者，一定要选择安全性好的药物，其次在治疗中发现问题及时联系医生，及时处理。
问：K药（可瑞达，化学名：帕博利珠单抗）最初被患者熟知就是因为治愈了美国前总统卡特的晚期恶性黑色素瘤，因此也被患者亲切地称作“总统药”，那目前“总统药”的可及性是如何呢？
答：其实在这一块，帕博利珠单抗背后的默沙东公司做了挺多的，为了提高恶黑患者对于免疫治疗的可及性及规范性，减轻患者经济负担，延长他们的生命，在2018年K药进入中国时就已经开展了针对黑色素瘤患者的慈善援助项目，又在今年1月份更新了援助项目，进一步降低患者经济负担。默沙东与基金会一起发起的“生命之钥”援助项目，在最近的一次年调整更新后，低体重（以体重小于50公斤为例）黑色素瘤患者只需3万左右的预算便能获得首轮援助，累计年治疗费用约为12万，而低保患者更可以免费用药。再加上珠三角地区深圳、珠海等城市的当地医保对新药的覆盖，越来越多珠三角地区的恶黑患者可以用上最新的免疫治疗。
张晓实教授作为恶黑大咖，正在借助最新的免疫治疗和“死神”抢人，改变了很多黑色素瘤晚期患者的命运。而免疫治疗的研究一直在不断开展，相信随着社会的关注、政府的重视、科研力量的投入和无数医务人员的付出，治愈癌症不再是遥不可及的梦想。
张晓实教授
中山大学肿瘤防治中心生物治疗科主任医师、博士生导师
中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心副主任
中山大学肿瘤防治中心肿瘤医院黑色素瘤单病种首席专家
CSCO黑色素瘤专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会黑色素瘤专委会主任委员
广东省医院协会肿瘤防治分会副主任委员和肿瘤免疫治疗专委会主任委员
广东省健康管理学会肿瘤防治分会副主任委员
广州市抗癌协会生物治疗专委会副主任委员
*文中患者均为化名
本文仅供医学药学专业人士阅读
X