梁智勇 副主任医师

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东来顺主任 肿瘤学土博士

3月份立体定向放疗，不知道用的是什么机器，单次计量多少？如果放疗局部剂量不是特别足或者包容的靶区不够的话，那是有可能会进展。 但即使在放疗做的非常好的情况下，依然会有一部分肿瘤细胞对放射线抵抗。从这个磁共振上来看，中央区域已经坏死了，现在主要是边缘一圈强化进展。中央区域坏死，说明这个放疗是有效果的，而边缘区域因为坏死之后会释放的很多生物因子，如缺氧诱导因子等，这些蛋白会促使一些对治疗更抵抗的肿瘤细胞，尤其是肿瘤干细胞，沿着神经白束侵袭生长。再次放疗是一个选择，但从目前的进展来看，生长的还不算特别的快。考虑之前局部已经做过放疗，短期内做二次放疗的风险是比较大的，这个要有思想准备。 脑部因为存在血脑屏障的情况下，想进一步治疗还是要寻求更好的病理信息。我们治疗过类似的患者是采取的脑脊液ctDNA检测，寻找可能作用的靶点。因为脑际中含有的一些突变信息，可能血液中检测不到，这个对于脑部的病灶更准确。 另外化疗的药物可以考虑用，足叶乙甙软胶囊节拍化疗结合铂类加贝伐单抗可以考虑应用，这个组合有助于药物透过血脑屏障。如果对铂类不能耐受，也可以不用铂类。

张磊 副主任医师

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季硕超

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张晓东-主治医生

再次出现脑转移，也不为奇怪，这种情况极有可能是脑内EGFR突变丰度低，对EGFR-TKI敏感性差，同时SBRT有效期一般不超过半年，目前稍有增大，下一步处置上可以继续伏美替尼+安罗替尼联合治疗，必要时可提高伏美替尼剂量，提高颅内有效药物浓度，增强治疗效果。其次，有必要弄明白之前放疗剂量，如有可能，也可重新加量照射，采用SRS技术，提高局控率。此外，还可尝试四代TKI临床试验，也是可行的。