怎么评估癌症治疗的效果？目前临床上主要的方法还是测量肿瘤大小的变化，以此将患者分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）、疾病进展（PD）四个类别，给予不同的处理。
最近，基因泰克的Zoe June F. Assaf等人又找到了一个更精细更准确的评估指标——循环肿瘤DNA（ctDNA）[1]。
根据研究人员开发的模型，在SD患者中，ctDNA高危患者的死亡风险是低危患者的1.85倍；在PR患者中，ctDNA高危患者的死亡风险是低危患者的2.18倍。
癌症治疗从来不是一蹴而就，很多患者在癌症的治疗过程中都尝试过许多不同的治疗方案。当前的治疗方案有没有效果？需不需要更换？这就涉及到对治疗效果的评估。
目前的实体瘤反应评估标准（RECIST）主要依靠肿瘤大小的变化作为评估依据：肿瘤缩小了就是治疗有效，可以继续当前的治疗方案；如果肿瘤变大了，往往意味着疾病进展，肿瘤耐药，需要更换方案。
不过在这个免疫治疗的时代，一些患者会出现“假性进展”。明明治疗有效，但由于大量免疫细胞进入肿瘤，反而会出现肿瘤增大的情况。这就导致肿瘤体积的变化并不能很好的反应疗效，那有没有更好的判断标准？
ctDNA是血液中存在的游离肿瘤DNA，通常被认为是坏死或凋亡的肿瘤细胞释放出来的。在可切除癌症中，术后ctDNA阳性已被证明是预后的不良因素[2]。那ctDNA能否用来评估免疫治疗的疗效？
IMpower150试验评估了T药（和/或）贝伐单抗联合卡铂+紫杉醇治疗非小细胞肺癌的效果[3]，研究中也对患者的ctDNA水平进行了监测。
经研究人员评估，IMpower150试验中共有466名患者有准确的ctDNA数据，被纳入本次研究，其中240人被用于训练机器学习模型，226人用来测试模型。
240人的测试集中，基线时85%的患者ctDNA呈阳性。相比于基线ctDNA阴性的患者，ctDNA阳性患者死亡风险升高了33%，中位总生存期短了7.8个月。而且在ctDNA阳性的患者中，也是ctDNA水平较低的患者生存期更长。
随着治疗的继续，ctDNA的阳性率也在逐渐下降。第六周进行首次疗效评估时，ctDNA的阳性率下降到77%左右，而且ctDNA水平的降低和疗效明显相关：
● CR和PR的患者，ctDNA水平平均比基线时下降了70%；
● SD的患者，ctDNA水平平均比基线时下降了39%；
● PD的患者，ctDNA水平平均比基线时上升了54%。
而且，根据第六周时ctDNA还可以进一步将SD和PD的患者各分为高危和低危两组：
SD患者中，ctDNA高危患者和低危患者的中位总生存期分别为15.3个月和22.8个月，高危患者的死亡风险是低危患者的1.85倍；
PR患者中，ctDNA高危患者和低危患者的中位总生存期分别为14.3个月和未达到，高危患者的死亡风险是低危患者的2.18倍。
在测试集和一个外部队列中，ctDNA也能很好的预测患者的生存期：
SD（左）和PD（右）患者中，ctDNA低危患者生存期更长
研究人员认为，ctDNA一方面可以作为影像学手段的补充，辅助评估患者的治疗效果，实现更好的临床管理。另一方面，ctDNA的应用也能帮助临床试验中的研究人员更早获取有效数据，也让参与临床试验的患者受益。
[1]. Assaf Z J F, Zou W, Fine A D, et al. A longitudinal circulating tumor DNA-based model associated with survival in metastatic non-small-cell lung cancer[J]. Nature Medicine, 2023: 1-10.
[2]. Tie J, Cohen J D, Wang Y, et al. Circulating tumor DNA analyses as markers of recurrence risk and benefit of adjuvant therapy for stage III colon cancer[J]. JAMA oncology, 2019, 5(12): 1710-1717.
[3]. Reck M, Mok T S K, Nishio M, et al. Atezolizumab plus bevacizumab and chemotherapy in non-small-cell lung cancer (IMpower150): key subgroup analyses of patients with EGFR mutations or baseline liver metastases in a randomised, open-label phase 3 trial[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2019, 7(5): 387-401.
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