当前疫情之下，医院成了一个抢手的地方。哪怕是在医疗资源相对丰富的北京，看个急诊也经常要排队好几个小时，很多患者只能选择自己居家治疗。
新冠居家怎么治疗？该使用什么药物？最近《柳叶刀》子刊上一篇文章[1]就总结了现有医学证据，为新冠居家治疗提供了一些建议，重点推荐了非甾体类消炎药（NSAIDs）。
新冠感染是怎么回事？
新冠病毒主要通过呼吸道传播，它通过自身的s1蛋白与呼吸道上皮表面的ACE2分子结合从而进入上皮细胞，在其中复制，同时引起TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子和自由基的释放，造成组织炎症，引起咳嗽、咳痰、流鼻涕、咽痛等症状。
而且，由于ACE2分子被新冠病毒占据，原本由ACE2降解的血管紧张素-II在组织中堆积。血管紧张素-II可以刺激单核细胞增殖，促进促炎细胞募集，进一步加剧了局部的组织炎症。
而到病程后期，病毒进入肺部引起肺炎。有证据表明，新冠病毒可以感染被炎症募集而来的巨噬细胞，并进一步增强这些巨噬细胞的促炎能力。而且，在新冠病毒的刺激下，巨噬细胞还会重编程为促纤维化表型，导致肺纤维化。
总体而言，新冠感染造成的种种症状，都和病毒引起的不良性过度炎症反应有关。虽说Paxlovid、VV116等抗病毒药物对于降低重症率，缩短病程十分有效，但价格也十分昂贵。相比之下，价格低廉的NSAIDs类药物对重症风险较低的大多数人来说是更好的选择。
NSAIDs是世界上最常用的一类药物，被广泛应用于止疼、退热和治疗风湿性关节炎等炎症性疾病。NSAIDs作用于参与合成前列腺素环氧合酶（COX），阻止前列腺素的合成，以此产生消炎止痛等治疗作用。
人体中的环氧合酶主要有COX-1和COX-2两种。COX-1主要存在于消化道、血小板等正常组织，维持这些组织的正常生理功能。人们常说的消炎药伤胃，就是抑制了胃粘膜中的COX-1，导致胃黏膜的屏障作用减弱。
而COX-2则是各种炎症的元凶，也是在各种病毒感染中起核心作用的一个酶。研究显示，敲除COX-2的小鼠在感染甲型H3N2流感后的存活率较高，死于H5N1禽流感的患者肺组织上皮细胞中也发现了COX-2的过度表达。
为了避免COX-1被抑制造成胃肠道副作用，新冠患者在治疗中应优先选择COX-2抑制剂，如塞来昔布、尼美舒利等。优先推荐COX-2抑制剂的治疗方案已被证明可以很大程度上避免因病情进展而住院，住院总天数和相关治疗费用均减少了90%以上。
如果买不到选择性COX-2抑制剂，非选择性的NSAIDs也可以使用。布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等非选择性的NSAIDs都有研究表明可以缓解新冠感染的症状。
在非选择性NSAIDs中，需要特别注意的是阿司匹林。阿司匹林在低浓度下可以不可逆的抑制COX-1，阻止血小板聚集。新冠病毒会诱导血小板凋亡，产生凝血激活作用特别强的血小板碎片，增加血栓风险。本身血栓风险比较高的患者，可能使用阿司匹林会更好。
不同NSAIDs的选择性，IC50值越小表面抑制作用越强
（6-MNA：6-甲氧基-2-萘乙酸；Naproxen：萘普生；Acetaminophen：对乙酰氨基酚；Ibuprofen：布洛芬；Meloxicam：美洛昔康；Nimesulide：尼美舒利；Celecoxib：塞来昔布；Rofecoxib：罗非考昔；Indomethacin：吲哚美辛；Diclofenac：双氯芬酸）
大多数NSAIDs类药物都有一定的肝肾毒性。在新冠感染发烧的过程中，代谢率增加，呼吸加快，出汗增多，有可能造成脱水，而这会进一步加重药物的肾毒性。在家使用NSAIDs治疗时，一定要注意不要超量服用，同时多补充水分。
在消炎药中，NSAIDs其实算是消炎作用较弱的一类药物，比它作用更强的就是甾体类消炎药，也就是一般所说的激素。
激素的抗炎作用很强，但它的副作用也同样明显。2003年非典疫情中，很多患者就因为长期使用大剂量激素治疗，出现了股骨头坏死等不良反应。
更重要的是，激素有很强的免疫抑制作用。观察性研究发现，因自身免疫病长期使用激素的新冠患者住院率和死亡率更高。2021年一项大型临床试验则表明，在需要机械通气或吸氧的患者中，使用激素可以降低死亡率，在不需要呼吸支持的患者中则不然。
因此，新冠患者不推荐优先使用激素治疗，但如果NSAIDs控制不住病情，可以考虑尝试使用激素。另外，相比于口服激素，雾化吸入的激素作用集中在呼吸道，可以避免激素导致的强烈的全身免疫抑制，或许是一个更好的选择。
[1]. Perico N, Cortinovis M, Suter F, et al. Home as the new frontier for the treatment of COVID-19: the case for anti-inflammatory agents[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2022.
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