读者问题回答（一）

经常会有读者私信或留言问一些问题，之后我会不定期从中选择一些有代表性的问题统一进行答疑，今天回答以下六个问题：

1. 肿瘤患者使用靶向药物一定要检测靶点么？哪些药物不需要？为什么不需要？这些药物有什么特点？

2. 为什么有些肺腺癌靶向治疗进展后医生会推荐再活检？

3. 检查出肺癌，为什么没有任何不舒服？

4. 化疗有多痛苦？

5.真的经济条件很差的晚期肿瘤患者怎么办？

6. 为什么医疗这么发达，有这么多靶向和免疫药物，医生还在用毒副反应大的化疗来治疗癌症患者？

肿瘤患者使用靶向药物一定要检测靶点么？

答：不是一定要检测靶点。只是大多数靶向治疗药物需要检测，有一部分靶向药物的使用不需要。

哪些药物不需要？

答：常见的有贝伐珠单抗、呋喹替尼、瑞戈非尼、安罗替尼、恩度、帕唑帕尼等。

为什么不需要？

答：因为这些都属于抗血管生成药物或多靶点药物。目前默认肿瘤都有新生血管形成，所以抗血管的药物不用检测。多靶点就更简单了，针对的是多个肿瘤的常见靶点，通常就不需要检测。

这些药物有什么特点？

答：这些靶向药物有一个非常典型的特点，就是效果差，整体效果远比需要检测靶点的靶向药差的多。比如针对肺腺癌EGFR的奥希替尼或ALK的阿来替尼，延长的生存期以年计，甚至可以数年。而这些靶向药延长的生存期经常只有数月甚至短于3月。比如呋喹替尼，只能延长晚期结直肠癌2.7月的中位生存期。所以，靶向药和靶向药之间其实差别巨大，如果使用的是不需要检测靶点的靶向药物，别抱有太大希望，通常疗效并不好。

答：我以前写过晚期肿瘤难以治愈的原因是什么，是异质性和变化性，不同群体的肿瘤细胞其实一直在不断的变化，让治疗难度显著提高。

当我们多去了解肿瘤知识，会发现很多道理是相通的。

这个问题的答案也就可以理解了，就是因为我们发现有些肺腺癌在治疗进展后，会出现变化，可能会转变为小细胞肺癌或者出现新的耐药靶点，而这些靶点就可能有靶向治疗药物。

所以，一旦发现转化为小细胞肺癌，可以采用有针对的化疗；一旦发现新的耐药突变，可以采用有针对的靶向治疗。就有可能延长生存期。

医学中的所有检查和治疗的目的，就是为了减轻症状、改善生活质量和延长生存期。这是检验任何一个新技术的核心标准，无论新技术吹嘘的再花哨，可以从哪个通路或高大上的方式来杀灭肿瘤细胞，但都需要确切的数据展示疗效，到底有没有改善生活质量，到底有没有延长生存期。

答：通常症状和肿瘤的位置和大小相关。肺癌通常只有侵犯气管或支气管，胸膜或其它周围组织达到一定程度，才会出现症状。当有明显症状时，肺癌经常是中晚期甚至晚期。

肝癌也一样，早期几乎没有任何症状。很特殊的情况下，达到晚期都没有症状。

所以，高危患者建议50岁以后每年一次肺癌筛查。

答：（1）化疗其实可以引起疼痛，但非常少见，比如奥沙利铂长期使用导致外周神经炎，引起的麻木和疼痛，但是大多数人不用担心。

（2）化疗可能引起痛苦：乏力、恶心、呕吐、腹泻、睡眠差等，当然花费高也可能带来心理痛苦。每个人的忍耐能力不一样，同样的症状，不同的患者自诉的难受可以有很大差别。但整体，随着药物进展，痛苦在减少。

（3）痛苦和药物方案和剂量相关。三药化疗的痛苦通常显著大于双药化疗大于单药化疗。

（4）专业医生其实可以大致预测副反应的风险，并予以预防措施。

（5）显著的痛苦其实整体上只用承受一次。第二次更积极的预处理加下调一定化疗剂量，通常就要好得多。

经济条件差的晚期肿瘤患者，不要直接放弃治疗，多看我写的文章，真的有副反应低、花费低但疗效也偏差的治疗方案，无论怎样，总比完全不治疗要好的多，有的数百元甚至几十元就够了（但不是所有肿瘤都有这么低的治疗）。

比如晚期小细胞肺癌，请别直接放弃治疗，就算负担不起数万的EP+免疫，2000元左右每周期的标准EP，那至少，花费不足100元每周期的口服依托泊苷也有一部分人相当有效，只是有效率低于上述治疗，少活几个月，但总比不治疗好的多，并且副反应小的多（因为只用一种药）。

比如消化道晚期肿瘤，也别直接放弃，即使负担不了各种化疗加靶向，口服卡培他滨或替吉奥对于大多数消化道肿瘤有一定疗效，副反应也小，报销前数百元就够了。举例说明，普通类型的胃癌，单药替吉奥化疗大约11月的中位生存期，花费极低。sox大约13月的中位生存期，花费明显升高，副反应增加。SOX加免疫治疗，花费继续升高，中位生存期继续多延长大约3月。

即使穷，也要想办法找能负担的治疗方式，大多数情况能够找到。并且，这种情况更强烈的推荐找临床试验，现在有很多针对晚期肿瘤患者的免费临床试验，甚至可能疗效更好。经济条件越差越需要考虑。

答：这是个好问题。事实是，医学确实在发展，医生们一直想用靶向药物和免疫药物替代化疗，因为化疗带来痛苦且整体疗效不佳，这个过程正在不断进行中，但很多时候仍然必须选择化疗，因为无法被替代。

举例：

（1）晚期肝细胞肝癌，以前是化疗，比如folfox，但目前早已被靶向比如仑伐替尼或贝伐珠单抗联合PD-1/PDL1抑制剂取代。化疗几乎已经没有地位了。

（2）比如晚期乳腺癌，有一类是ER、PR阳性的患者，首选的治疗通常是内分泌治疗（除非特殊情况），副反应极低，疗效明显优于化疗，那显然是优先选择，生活质量远比化疗高的多。医生不断地改进内分泌治疗方案，就是为了让患者的化疗尽量延迟进行。但是，ER、PR阴性的晚期乳腺癌，无法用内分泌取代，还是只能化疗为主。

（3） 比如晚期肺腺癌。以前都是化疗为主，效果差。现在都是先进行基因检测和PDL1检测，如果EGFR敏感突变，优先靶向治疗。如果没有突变，PDL1高表达，那么可以单药免疫治疗。只有既没有突变、又PDL1低表达，才以化疗+-免疫治疗为主。

（4）再比如小细胞肺癌，没有一种靶向和免疫优于化疗，那显然还是以化疗为主。

所以，其实针对癌症，医学还远远不够发达，还没有新的更好的抗癌药物能够广泛地取代化疗，只能在部分癌症中发挥越来越重要的作用。但是将来，化疗会逐渐地被更好的药物治疗取代，这是趋势。

END